Jong Hyun 团队一项纳入 258 名需要 CRRT 的急性肾损伤患者的回顾性观察研究结果显示，CRRT 患者 24 小时累积液体平衡（CFB）每增加 1L，7 天和 28 天死亡风险随之显著上升，且推测 CFB 对死亡率的影响可能取决于累积输出量。因此需要尽可能降低 CRRT 患者的累积体液平衡，并考虑增加患者的液体清除量。

背景和目的

液体超负荷与肾功能恶化、ICU 住院时间延长以及死亡风险增加有关。因此，负液体平衡被视为提高危重患者生存率的一项基本策略，而连续性肾脏替代治疗（CRRT）已被广泛用于急性肾损伤（AKI）危重患者的液体调节。然而，对于此类患者的最佳液体管理方案尚未达成共识。一些研究表明，累积液体平衡（CFB）的增加与危重患者死亡风险增加显著相关，而 Balakumar 等人则发现，与液体平衡相比，正液体平衡和负液体平衡均与更高的死亡率相关。此外，Silversides 等人报告称，与标准治疗相比，在危重患者中使用 CRRT 主动去除液体对生存率的益处较小。

AKI 危重患者的液体复苏既有利也有弊。液体复苏有助于保持患者的血流动力学稳定，维持肾脏灌注，并防止因持续肾功能障碍导致的进一步缺血性损伤。然而，间质液积聚会阻碍氧气从血管输送到细胞，并可能导致肾脏缺血和多器官衰竭。因此，对于 AKI 患者，尤其是需要 CRRT 的患者，液体平衡的最佳管理仍需进一步研究。而且大多内科医师都会注重于 CFB 的管理（CFB 由液体入量及出量所决定）。然而，哪种策略更有利于提高生存率，目前尚无定论：是输出量更高能带来更好的临床结果，还是输入量更低能带来更好的临床结果。

因此，本研究探讨了 CRRT 开始后 24 小时和 72 小时的 CFB、累积输入量和输出量与接受 CRRT 的 AKI 患者死亡风险之间的关系。

方法

这是一项回顾性观察研究，对在 2016 年至 2018 年期间于韩国梨花女子大学木洞医院 ICU 因 AKI 而接受 CRRT 治疗的 18 岁或以上的患者进行研究，总共分析了 258 名患者的体液状态，评估 CRRT 开始后 24 小时及 72 小时的液体输入量和输出量，CFB 计算为累积输入-累积输出量。研究终点是 7 天和 28 天全因死亡率，并进行 Cox 比例风险分析以检查 CFB 对死亡率的影响。

图1. 患者入组流程图

结果

研究共纳入 258 名患者，平均年龄为 64.7 岁 ±15.8 岁，其中男性患者 165 例（64.0%）。在所有患者中，分别有 120 例（46.5％）和 157 例（60.9％）患者在 CRRT 开始后的 7 天和 28 天内死亡。

将患者分为两组，即 28d 幸存者和非幸存者。其中，28d 非幸存者各时间点的累积体液平衡（CFB）显著高于幸存者（图2，A），并且，非幸存者各时间点的累积总输入量也高于幸存者，但仅在 48h 时差异才显著（图2，B），而非幸存者各时间点的累积总输出量显著低于幸存者（图2，C）。24 小时和 72 小时 CFB 的增加与 7 天和 28 天死亡风险的增加显著相关。

图2. 28 天幸存者与非幸存者之间的累积体液平衡（A）、总输入量 （B） 和总输出量 （C）的比较

采用双因素方差分析比较各组，其中^*P < 0.001，^#P = 0.03。

同时，单变量 Cox 比例风险分析也显示，24 小时和 72 小时累积体液平衡（CFB）增加与 7 天死亡风险增加和 28 天死亡风险增加显著相关。其中，7 天死亡风险：24h 内 CFB 每增加 1 L，死亡 HR=1.15，72h 内 CFB 每增加 1 L，死亡 HR=1.12 和 28 天死亡风险：24h 内 CFB 每增加 1 L，死亡 HR=1.14，72h 内 CFB 每增加 1 L，死亡 HR= 1.10（表1）。

此外，为了检验 CFB 影响下累积输入量与输出量对死亡率的交互作用，根据 24 小时和 72 小时累积输入量或输出量的三分位数将患者分为三组。无论累积输入量如何，24 小时和 72 小时 CFB 的增加仍与 7 天和 28 天死亡率的增加显著相关。然而，累积输出量三分位数分组中，没有发现各组 24 小时和 72 小时 CFB 的增加与死亡率风险的增加之间显著关系（表2）。综上所述，推测 CFB 对死亡率的影响可能取决于累积输出量。

结论

无论累积时间如何，CFB 的增加与接受 CRRT 的 AKI 患者死亡风险的增加显着相关。而且累积体液平衡（CFB）对死亡率的影响可能更多地取决于累积输出量。临床医生需要尽可能降低 CRRT 患者的累积体液平衡，并考虑增加患者的液体清除量。

参考文献

Jhee JH, Lee HA, Kim S, Kee YK, Lee JE, Lee S, Kim SJ, Kang DH, Choi KB, Oh HJ, Ryu DR. The interactive effects of input and output on managing fluid balance in patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy. Crit Care. 2019 Oct 29;23(1):329. doi: 10.1186/s13054-019-2633-0. PMID: 31665065; PMCID: PMC6819592.

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