2025 年四川大学华西医院团队报道的一项随机对照试验证实，在含钙置换液下进行 RCA-CRRT（CVVH、CVVHD、CVVHDF）是安全有效的，出血风险和枸橼酸蓄积率均处于较低水平。三种 CRRT 模式中，CVVHDF 模式表现出显著更优的抗凝性能：中位管路寿命最长（70小时）、72 小时持续通畅率最高（39.02%）、严重静脉壶血栓发生率最低（2.4%）、早期管路失败率最低（12.2%）。

背景和目的

连续肾脏替代治疗（CRRT）已广泛应用于治疗急性肾损伤（AKI）危重患者。然而，体外循环管路的早期凝血会降低溶质清除率和超滤，从而降低 CRRT 的疗效。因此，安全有效的抗凝治疗，即延长体外循环管路的使用寿命，对于 CRRT 的成功至关重要。局部枸橼酸抗凝（RCA）是 KDIGO 指南推荐的 CRRT 首选抗凝策略，与传统肝素抗凝相比，既能延长滤器寿命，又能降低出血风险。

传统的 RCA 方案普遍推荐使用无钙置换液和透析液，以避免钙离子与枸橼酸结合，避免削弱枸橼酸的抗凝效力。然而，无钙溶液需要复杂的配制流程和严格的监测，增加了临床工作负担。为此，研究者所在团队于 2013 年率先报道了使用含钙置换液的 RCA-CVVH 简化方案，因操作简便、安全性好而得到更广泛的应用。但含钙置换液是否能在不同的 RCA-CRRT 模式中均实现一致的有效性和安全性，此前尚无定论。

因此，研究者团队进行了一项随机对照试验，以使用含钙置换液的 RCA-CRRT 为背景，比较三种常见 CRRT 模式——CVVH、CVVHD 和 CVVHDF 在体外循环管路寿命和安全性方面的差异。

方法

这项前瞻性、开放标签、三臂平行组随机对照试验于 2022 年 6 月至 2023 年 5 月在四川大学华西医院重症监护室（ICU）进行。研究纳入年龄 ≥18 岁，符合 KDIGO 诊断标准的 AKI 患者。排除标准包括枸橼酸过敏史、妊娠、在 CRRT 前 3 天或期间接受其他抗凝治疗、血清总胆红素 ＞60 µmol/L、乳酸 ＞4 mmol/L，或同时使用其他血液净化疗法（如血浆置换、血液灌流）。

图 1. 研究流程图

符合条件的患者将被随机分配到三个组，以 1:1:1 的比例接受不同模式的 CRRT 治疗，三组均使用相同的商业含钙置换液。初始血流量设置为 150 ml/min，剂量设置为 25-30 ml/(kg·h)。 CVVH 采用 1:1 的前-后稀释模式； CVVHDF 采用后稀释模式，置换液与透析液的配比为 1:1。抗凝采用 4% 枸橼酸钠溶液以 200 ml/h 的初始速率输注，根据需要以 10 mL/h 的增量或减量进行调整，以实现滤器后离子钙浓度为 0.25-0.35 mmol/L、滤器前离子钙浓度为 1.0-1.1 mmol/L 的目标水平。

图 2. 不同 CRRT 模式的示意图

主要终点指标包括体外循环管路寿命、凝血发生率和早期体外循环管路失败率（寿命 <48 h）。次要终点包括 CRRT 治疗前后的实验室参数变化，此外，还评估了三种 CRRT 模式之间的血流速率和枸橼酸输注速率的差异，以及 30 天全因死亡率。

结果

2022 年 6 月至 2023 年 5 月，共评估了 467 名需要血液净化治疗的 AKI 患者，最终，121 名被纳入研究，其中，CVVH 组 40 名，CVVHD 组 40 名，CVVHDF 组 41 名。随机分组时的基线人口统计学和临床特征在各组间相似。

对于血管通路，右股静脉使用最频繁（56.2%），其次是左股静脉（33.1%）和右颈内静脉（10.7%）；未使用左颈内静脉。不同 CRRT 模式间中位 FF 存在显著差异（P < 0.001），其中 CVVH （33.1%）显著高于 CVVHDF（19.1%）和 CVVHD（4.0%）。在 CVVH、CVVHD 和 CVVHDF 三组中，血流速和枸橼酸输注速率均根据需要进行调整，以维持后滤器离子钙水平在 0.25-0.35 mmol/L 范围内，其中枸橼酸输注速率存在显著差异（P< 0.001）。

表 2. 接受 CRRT 的 AKI 患者治疗参数

主要结局结果见表 3，所有体外循环管路的中位寿命为 60 h，其中 CVVHDF 组的中位管路寿命（70h）显著长于 CVVH 组（64h）和 CVVHD 组（47h）（P < 0.001）。组间比较显示，体外循环管路寿命的差异具有统计学意义（CVVH vs. CVVHD：P = 0.004；CVVH vs. CVVHDF：P = 0.014；CVVHD vs. CVVHDF：P < 0.001）。 Kaplan-Meier 生存曲线及 log-rank 检验也显示各组间体外循环管路寿命具有一致的结果（图 3）。

体外循环管路凝血是影响寿命的关键因素。 在本研究中，有 27 个管路（22.3%）持续 72 小时未发生凝血。因严重凝血而终止的 94 个管路中，滤器凝血事件 71 例（75.5%），静脉壶凝血事件 23 例（24.5%）。与 CVVH（5.0%，2/40）和 CVVHDF（2.4%，1/41）组相比，CVVHD 组严重静脉壶凝血事件的发生率显著更高（50.0%，20/40）（P < 0.001），而 CVVH 和 CVVHDF 组之间没有显著差异（P = 0.616）。各组凝血的详细情况见表 3。在三个组中，共有 35 个管路（28.9%）发生早期体外循环失败（<48 小时），具体来说，CVVH 组 9 个（22.5%），CVVHD 组 21 个（52.5%），CVVHDF 组 5 个（12.2%）（P = 0.004）。

表 3. 患者的管路与临床结局

图 3. 每个体外循环管路寿命的 Kaplan-Meier 生存曲线

30 天生存分析显示，各组间的全因死亡率相当（P = 0.957）：CVVH 组为 20.0%（8/40），CVVHD 组为 17.5%（7/40），CVVHDF 组为 17.1%（7/41）。在全部 121 例患者中，有 8 例（6.61%）出现枸橼酸积蓄，其中 CVVH 组 3 例（7.50%），CVVHD 组 2 例（5.00%），CVVHDF 组 3 例（7.32%）（P = 0.881）。枸橼酸积蓄通过临时增加葡萄糖酸钙输注并暂停枸橼酸而得以纠正。共有 2 名患者（1.65%）发生出血并发症，其中 CVVH 组 1 例（气管造口处渗血），CVVHDF 组 1 例（消化道出血）（P = 0.605）。无患者出现低钠血症、心律失常或代谢性碱中毒。

结论

在本研究中，基于观察到的结果，使用含钙置换液的局部枸橼酸抗凝（RCA）在 CRRT 过程中是有效且安全的。与 CVVH 和 CVVHD 相比，CVVHDF 可能是简化 RCA-CRRT 的更优选择，因为其管路存活时间更长、严重静脉壶血栓发生率更低，且不增加不良事件风险。

参考文献

Li P, Li M, Yin W, Zhou Z, Zhang L. Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation using calcium-containing replacement solution in different modalities of continuous renal replacement therapy: a randomized controlled trial. BMC Nephrol. 2025 Nov 6;26(1):624. doi: 10.1186/s12882-025-04565-7. PMID: 41199170; PMCID: PMC12590661.

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